Lucha contra el Fraude y Abuso de Salud - una tarea difícil para los proveedores

La naturaleza inherente de Seguro de Salud es tal que es muy susceptible al fraude y abuso por parte de los proveedores de salud sin escrúpulos y los beneficiarios. En consecuencia, se ha producido un ritmo desenfrenado de fraude y abuso por valor de miles de millones de dólares y- unas estadísticas fiables lo pone alrededor de 300 mil millones de dólares, y aún contando. Considerando que, en primer lugar, se trata de una erosión de escalonamiento de privado y del Gobierno Federal y' s fondos de seguro de salud, que tiene repercusiones más amplias: los contribuyentes, los empleadores y los pacientes tienen que pagar primas más altas, menores prestaciones, mayores impuestos y copagos más altos por concepto de aumento del costo de beneficios para la salud, requeridas por la erosión no ético de los fondos de seguros de asistencia sanitaria

Si bien ha habido reformas regulares – de facturación médica
y conformidades como sistema EHR, CPT régimen de codificación, y la presentación de informes médicos HIPAA, programas de auditoría y ndash de codificación; para el control de este problema creciente, sin embargo, las compañías de seguros no pueden protegerse completamente de esta amenaza. La dualidad de esta amenaza más agrava el problema:

La dualidad de Fraude y Abuso de planes de seguro médico

Fraude por beneficiarios de Proveedores de Salud Fraude por proveedores de atención médica

  • Uso de una tarjeta de identificación de miembro que no pertenece a esa persona
  • La facturación por servicios que no fueron proporcionados
  • Agregar a alguien a una política que no es elegible para cobertura
  • Duplicar presentación de una reclamación por el mismo servicio
  • El no poder eliminar a alguien de una política cuando esa persona ya no es elegible
  • Falsificar el servicio prestado
    < li> Doctor Shopping – visitar varios médicos para obtener varias recetas
  • Upcoding y- cobrar por un servicio más complejo o costoso que fue proporcionada realidad
  • La facturación de un servicio cubierto cuando se presta el servicio en realidad no estaba cubierto

    Lo que es más alarmante es que estas entidades tienen doble la propensión a la connivencia y operar a través de un nexo entre lo profano. Ante tales amenazas inminentes, ya es hora de que los proveedores de seguros de salud implementan un programa eficaz que puede detectar, investigar, prevenir, juzgar y recuperar la pérdida de activos de la empresa y de los clientes como resultado de acciones fraudulentas y abusivas cometidas por los proveedores, socios, grupos , corredores, y otros. Aunque las auditorías RAC han sido capaces de recuperar una cantidad sustancial de los reembolsos de manera fraudulenta reclamados, todavía, un número considerable de casos encontrar la manera de colarse en menos de la nariz; el alto costo de nombrar Contratistas de auditoría de recuperación (CCR) y- casi y frac14; del reembolso total auditar para la realización fraudulenta y- no está ayudando a la causa ya sea

    Pero, de cara a las reformas y ndash radicales de atención médica; Organizaciones de Cuidado Asequible, recortes propuestos a Medicare, y el impacto negativo de la inminente Tasa de Crecimiento Sostenible contragolpe y- Medicare y Medicaid s y- Gobierno y ' Federal; que representan una parte importante de la nación y' régimen de seguro de asistencia sanitaria y ndash s; junto con los principales compañías de seguros privadas, tienen la tarea monumental de salvaguarda contra el impacto adverso de los fraudes de seguros de salud y los abusos, incluidas las primas más altas, menores prestaciones, mayores impuestos y copagos más altos.

    El escenario garantiza que estos proveedores a construir o externalizar medidas contra fraudulentas comprobadas que pueden garantizar un modelo de creación de beneficios mediante el aumento de las primas o la adición de nuevos miembros. Tales medidas anti-fraude asumen un mayor peso cuando se enfrentan con la perspectiva indeseable de la erosión de sus fondos en un 10% a los fraudes y abusos. Con la experiencia histórica de las medidas contra el fraude internos dejando mucho que desear para, el recurso a organismos probados que han demostrado una eficacia óptima en la lucha contra el fraude y la tasa de recuperación se recomienda

    Medicalbillersandcoders.com y- que tiene la distinción de ser el mayor consorcio de facturación médica y asesoramiento a muchas compañías de seguros y- debe ser de gran ayuda en este sentido. Con su exposición en la facturación y la codificación a través de las especialidades y los contribuyentes, y experiencia en todos los problemas de facturación relacionados con las últimas normativas y reglamentos, sus servicios de consultoría pueden ayudar en el control de la facturación y el libro de mantenimiento de descuidos involuntarios, y pro-activamente minimizar la exposición cumplimiento por parte de la asistencia sanitaria proveedores
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