Apelando Reclamaciones de Seguros Denied: Una visión general

El proceso de apelación de una reclamación de seguros negar es complicado, pero puede ser eficaz si se hace correctamente, ya que hay numerosas razones para reclamaciones que se les niega por una compañía de seguros. La sociedad pagadora o seguro recibe miles de reclamos todos los días y la reclamación se puede negar rápidamente si se ha producido un error en cualquier aspecto del diagnóstico a la de facturación médica y codificación
. La razón de una reclamación denegada se da en la explicación de beneficios o EOB y es el aspecto más crucial cuando la apelación de una reclamación denegada. Por otra parte, también hay una necesidad de comprender si la reclamación vale apelar ya una demanda que asciende a sólo $ 1 no vale apelar pero que vale la pena una cantidad sustancial que hay que investigar. Estas son algunas de las razones por las reclamaciones que se les niega y cómo ir sobre cómo apelar tales negó las acusaciones.

Los servicios no cubiertos

La compañía de seguros puede negar justamente una reclamación si los servicios prestados a la paciente que no están cubiertos por el plan de seguro. En estos casos no hay mucho de una persona o de un emisor de facturas médicas y codificador puede hacer para recibir el pago ya que esta es una razón legítima para negar una reclamación. Por lo tanto, se convierte en importante para un médico o proveedor de atención médica para determinar si los servicios prestados están cubiertos por el plan de seguro antes de comenzar a ofrecer dicho tratamiento. No hay punto de perder tiempo y dinero si se produce tal escenario y atractivo y volver a apelar sería solamente resultar en negaciones y re-negaciones.

Los errores en la documentación clínica

Los errores en la documentación pueden conducir a reclamaciones denegadas y tales afirmaciones tienen una buena oportunidad de una apelación exitosa si no hay otras razones de la denegación. Estos errores pueden ir desde no especificando los códigos correctos o incluso errores de ortografía y el procedimiento a seguir. El error puede surgir por parte del médico y' s la oficina o debido a un error en la facturación médica y codificación. Estos errores pueden ser fácilmente rectificados por profesionales que entienden los códigos CPT y códigos CIE implicados en el procedimiento. Sin embargo, el tiempo es de la esencia aquí y si la reclamación no es apelada dentro del plazo estipulado de tiempo, no se puede apelar una vez transcurrido dicho tiempo después de la denegación de la reclamación.

La Apelación Proceso

El proceso de apelación de una reclamación denegada pueden diferir de un pagador a otro y es importante para entender el procedimiento correcto para apelar la reclamación con el fin de tener éxito. Si la reclamación no se recurre de forma que describe la política, puede ser rechazada por el pagador. Por ejemplo, el procedimiento para apelar una reclamación negada por Medicare es diferente de otras compañías de seguros privadas. Incluso bajo Medicare hay diferentes maneras de apelar una reclamación que dependen del tipo de cobertura elegida. Hay diferentes procedimientos para apelar una reclamación de Medicare Original, un plan de salud de Medicare y un plan de medicamentos recetados. Los formularios de apelación están disponibles en el sitio web de Medicare y se pueden descargar o imprimir para la apelación de una reclamación. Un formulario de Solicitud de Redeterminación de Medicare está disponible en el sitio web de la CMS y puede ayudar a entender el procedimiento y presentar una reclamación de acuerdo con esta forma.

Médicamente reclamaciones necesarias

En muchos casos atractivos una reclamación denegada bisagras en el hecho de si es médicamente necesario o científicamente probado el tratamiento proporcionado. Esto significa que la compañía de seguros se refiere a la reclamación como médicamente innecesarios o el tratamiento científicamente no se ha probado para proporcionar mejores resultados de salud para el paciente. En tal caso, la ayuda de las revistas médicas reconocidas como Pubmed.com puede ser utilizado como evidencia para probar la necesidad o la viabilidad científica del tratamiento. Los médicos pueden hacer una reclamación innegable sobre la base de esas pruebas con el fin de recibir el pago en tiempo y forma

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La razón y el proceso de apelación de una reclamación puede ser largo y complejo, ya que hay muchos motivos por los que la reclamación se puede negar. Algunas de las razones comunes incluyen limitaciones políticas o directrices, apelaciones a destiempo de reclamaciones, la autorización negada para los medicamentos con receta, negó el traslado a un hospital de emergencia, los servicios recibidos sin una remisión o autorización, y negó debido a que el médico está fuera de la red.
La complejidad de las razones de la negación y el proceso de apelación hace que sea una tarea en sí misma que requiere un profundo conocimiento de tales procesos. Este problema puede ser resuelto por los emisores de facturas médicas y los codificadores que tienen experiencia y conocen las trampas habituales y los motivos de las reclamaciones que se les niega. La utilización de los servicios de emisores de facturas médicas y los codificadores puede ayudar a los médicos y pacientes en tiempo y dinero que se han convertido en una cuestión importante a la luz de las recientes reformas de salud ahorrar
.

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